Zarzadzenie Nr 31.2014 Wójta Gminy Kozielice z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. - "Wyprawka szkolna".

 

Zarządzenie Nr 31.2014

 

Wójta Gminy Kozielice

z dnia 7 sierpnia 2014 r.

 

w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. - „Wyprawka szkolna”.

 

 

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.) oraz § 4 ust. 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1024), w związku z realizacją Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. „Wyprawka szkolna”, zarządzam co następuje:

 

 

§ 1. Ustala się, iż wnioski o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. „Wyprawka szkolna” składa się w szkole, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015 w terminie do dnia 5 września 2014 r.

 

 

§ 2.1. Wzór wniosku w sprawie dofinansowania podręczników dla uczniów uczęszczających w roku szkolnym 2014/2015 do klas II, III lub VI szkoły podstawowej oraz dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową - w tym z afazją, z autyzmem - w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi - w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego zarządzenia.

 

 

2. Wzór wniosku w sprawie dofinansowania podręczników dla uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2014/2015 do szkoły podstawowej (z wyjątkiem klasy I) oraz gimnazjum na terenie Gminy Kozielice, stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego zarządzenia.

 

 

§3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 1

do Zarządzenia Wójta Gminy Kozielice

Nr 31.2014 z dnia

7 sierpnia 2014 r.

 

 

……………………………............................

(miejscowość , data)

 

WNIOSEK

o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu

pomocy uczniom w 2014 r. - WYPRAWKA SZKOLNA

 

I. DANE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko........................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Numer telefonu..........................................................................................................................................

 

II. DANE OSOBOWE UCZNIA:

Imię i nazwisko ucznia............................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Nazwa szkoły............................................................................................................................................

 

Klasa..............................................................................................................................................

PESEL:

 

III. DOCHÓD NA OSOBĘ W RODZINIE:

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu netto w zł.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny dochód:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie:

 

IV. OKOLICZNOŚCI UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA POZA KRYTERIUM DOCHODOWYM:

 

• miesięczny dochód na osobę przekracza 539zł.

 

Sytuacja rodzinna:

 

1.	ubóstwo
2.	bezrobocie
3.	sieroctwo
4.	niepełnosprawność
5.	długotrwała lub ciężka choroba
6.	przemoc
7.	bezradność w sprawach opiekuńczych
8.	wielodzietność
9.	alkoholizm lub narkomania
10.	inne

Uzasadnienie wniosku:

(należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza uprawniające kryterium - należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie)

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

….....................................................................................................................................................................................................

 

 

 

V. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA..................................................... zł.

 

(słownie:........................................................................).

 

 

 

 

 

 

 

VI. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

 

• zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku,

• odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (jeżeli dotyczy),

• oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem pocztowym lub wyciągiem bankowym,

• zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego,

• zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych,

• kserokopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego,

• kserokopia decyzji o pobieranym dodatku mieszkaniowym,

• oświadczenie o wysokości dochodów - w przypadku pracy dorywczej,

• zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego (za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku).

 

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) - oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

 

 

…............................................................. ..................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.

 

 

 

….................................................................. …...........................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

Adnotacje szkoły:

 

…................................................................................................................................................................

 

…................................................................................................................................................................

 

…................................................................................................................................................................

 

…................................................................................................................................................................

 

…................................................................................................................................................................

 

…................................................................................................................................................................

 

 

….........................................................................

(podpis dyrektora szkoły, wychowawcy, pedagoga)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 2

do Zarządzenia Wójta Gminy Kozielice

Nr 31.2014 z dnia

7 sierpnia 2014r.

…………………………………………

 

(miejscowość , data)

WNIOSEK

o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu

pomocy uczniom w 2014 r. - WYPRAWKA SZKOLNA

 

I. DANE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko.............................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Numer telefonu..........................................................................................................................................

 

II. DANE OSOBOWE UCZNIA:

Imię i nazwisko ucznia............................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Nazwa szkoły............................................................................................................................................

 

Klasa..............................................................................................................................................

PESEL:

 

III. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA …...................................................................zł. (słownie: …..........................................).

 

IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

 

- kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty.

 

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.

 

…........................................................ …..................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.

 

 

…...................................................... ….................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)